Le Nid du Moulin - Section Accueil Temporaire - Demande

Votre souhait :

• Effectuer une demande d'entretien (recherche de premier accueil)
• Effectuer une demande de réservation (personne ayant déjà effectué un séjour dans la structure)

La personne à accueillir :

Titre	Madame Monsieur
Nom
Prénom
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Numéro de téléphone où l'on peut vous joindre (vous ou la personne qui peut s'exprimer en votre nom) :
Adresse Email (un accusé d'envoi vous sera envoyé sur cette adresse) :
Adresse de résidence habituelle
Code postal
Ville

Votre demande :

Date de début de séjour demandé
Date de fin de séjour demandé
Vous avez déjà une orientation en accueil temporaire de votre CDAPH Enfants ou de votre CDAPH Adultes	Oui Non
Si oui, vers quel type d'établissement :	SO - Section occupationnelle EATAH - Établissement d’Accueil Temporaire pour Adultes handicapés FV - Foyer de vie FOA - Foyer Occupationnel, avec ou sans hébergement FH - Foyer d’Hébergement
A quelles dates recherchez vous de l'accueil temporaire :	Du au
Modalités d'accueil souhaitées	Accueil de jour Hébergement complet Autre modalité
Précisions (exemple : chaque mercredi en dehors des vacances scolaires ou le week-end du vendredi soir au dimanche soir, etc...)
A quels moments êtes-vous disponible pour un entretien :

Mention relative au droit d’'accès aux informations vous concernant : Les données collectées ci-dessus n’'ont pour objet que de vous aider dans votre recherche de solutions d'’accueil temporaire et de vous recontacter. Conformément aux dispositions de la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous pouvez exercer un droit d'’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant au directeur de Le Nid du Moulin - Section Accueil Temporaire aux coordonnées ci-dessous :

Le Nid du Moulin - Section Accueil Temporaire 1, rue du Moulin 62199 Gosnay 03 21 53 80 25 03 21 53 80 11 leniddumoulin@wanadoo.fr

Retour au planning