Maison Arc-en-Ciel - Demande

Votre souhait :

Effectuer une demande d'entretien (recherche de premier accueil)
Effectuer une demande de réservation (personne ayant déjà effectué un séjour dans la structure)

Titre	Madame Monsieur
Nom
Prénom
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Numéro de téléphone où l'on peut vous joindre (vous ou la personne qui peut s'exprimer en votre nom) :
Adresse Email (un accusé d'envoi vous sera envoyé sur cette adresse) :
Adresse de résidence habituelle
Code postal
Ville

Date de début de séjour demandé
Date de fin de séjour demandé
Vous avez déjà une orientation en accueil temporaire de votre CDAPH Enfants ou de votre CDAPH Adultes	Oui Non
Si oui, vers quel type d'établissement :	EATEH - Établissement d’Accueil Temporaire pour Enfants Handicapés Autres enfants Handicapés
A quelles dates recherchez vous de l'accueil temporaire :	Du au
Modalités d'accueil souhaitées	Accueil de jour Hébergement complet Autre modalité
Précisions (exemple : chaque mercredi en dehors des vacances scolaires ou le week-end du vendredi soir au dimanche soir, etc...)
A quels moments êtes-vous disponible pour un entretien :